Зачем государство начало реформу медицинской реабилитации

О старте нормотворческого марафона, без которого становление реабилитации в России просто невозможно, свидетельствуют представители как минимум трех федеральных ведомств. По словам главного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава Галины Ивановой, в первую очередь рассматривается алгоритм превращения реабилитации, которая пока значится только профилем медпомощи, в отдельную специальность.

Параллельно Союз реабилитологов России разрабатывает профессиональные стандарты для врача физической и реабилитационной медицины, логопеда, эрготерапевта, специалиста по физической реабилитации: эти документы, уточняет Иванова, после общественного обсуждения направят в Минтруд.
Одновременно и Министерство труда, в свою очередь, актуализирует собственный профстандарт – для специалистов по реабилитационной работе в социальной сфере. По заданию регулятора разработкой обновленной версии документа сегодня занимаются Московский городской психолого-педагогический университет и еще около 80 профильных организаций.

В апреле нынешнего года был принят еще один важный для успешного проведения реформы документ – Стратегия развития санаторно-курортной отрасли, подразумевающая преобразование профильных учреждений, «осуществляющих деятельность на территориях, не располагающих природными лечебными ресурсами, в организации, оказывающие услуги по медицинской реабилитации». Лишь 194 из 376 действующих сегодня в стране государственных санаториев используют в лечебных целях водные источники и 59 – имеют собственные лечебные пляжи, следует из стратегии. Но общее количество учреждений, обладающих природными ресурсами, не указано.

Наконец, на прошлой неделе Минпромторг заявил о завершении разработки Стратегии развития производства промышленной продукции реабилитационной направленности до 2025 года. Как обозначено в этом документе, к 2024 году доля изготовленных в России профильных изделий во внутреннем потреблении должна вырасти до 56%, а индекс промышленного производства продукции реабилитационной направленности по сравнению с 2012 годом увеличиться в три раза. Программа уже сейчас обеспечена бюджетными средствами в размере 1,5 млрд рублей на 2017-2018 годы.
Чем же обусловлен внезапный интерес государства к реабилитации?

Бумажный занавес
Опрошенные Vademecum представители федеральных ведомств в один голос заявляют, что к сегодняшним масштабным переменам отрасль пришла эволюционно. До 2012 года понятие медицинской реабилитации в России отсутствовало, и для относящихся к ней мероприятий использовались термины «восстановительная медицина» и «долечивание». В 2011-2012 годах были приняты первые, важные для развития сегмента документы. Сначала ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дал медицинской реабилитации определение: согласно ст. 40, это «психологические и медицинские мероприятия, направленные на сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество». При этом уточнялось, что пациент может иметь разную степень нарушений здоровья, вплоть до инвалидности.

За рамочным законом последовал приказ Минздрава от 29 декабря 2012 года №1705н, описывающий порядок оказания помощи по соответствующему профилю: реабилитация, говорится в документе, должна осуществляться в три этапа, в зависимости от состояния пациента. На первом этапе, во время острого периода течения заболевания или травмы, реабилитация проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Второй этап проходит в реабилитационных отделениях и центрах. Третий – осуществляется в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, кабинетах логопеда, а также выездными бригадами на дому.

Профили медицинской реабилитации, финансируемые по механизму КСГ в пилотных регионах
Эти документы, конечно же, систематизировали реабилитационную практику, но коренным образом систему не обновили. В ряде нормативных документов все еще используются термины «восстановительная медицина» и «долечивание», а сама реабилитация как целостная дисциплина и неотъемлемая часть процесса выздоровления по-прежнему не представлена. Отдельно существует медицинская реабилитация, отдельно – реабилитация в учреждениях социальной защиты, особняком стоит паллиативная помощь. При этом в системе координат здравоохранения реабилитация в качестве вида медпомощи не фигурирует. Согласно приказу МЗ №555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», реабилитация отнесена к первичной медико-санитарной и специализированной помощи, которую пациенты могут получать амбулаторно или в стационаре – круглосуточном и дневном. До сих пор неясным оставалось участие в процессе реабилитации отдельных типов медучреждений. Например, как именно должна проводиться реабилитация в санаторно-курортных организациях, ни один документ не разъяснял, поскольку не разграничивал понятия медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения.
Размытый статус и невнятная практика реабилитационных мероприятий в России явно спорили с тем, как организовано возвращение больных к нормальной жизни в большинстве стран Запада, где реабилитация является отдельной медицинской специальностью со своими протоколами лечения и образовательными стандартами. ВОЗ, например, подразумевает под реабилитацией использование всех средств, направленных на снижение влияния инвалидности и тех факторов, которые к ней приводят, для достижения социальной интеграции. То есть за рубежом социальная и медицинская составляющие реабилитации действуют неразрывно.
Тем же идеям в большинстве развитых стран служит отрасль разработки и производства профильных медизделий. «В Европе есть не только рынок технических средств для реабилитации, но и целая индустрия производства комплектующих для них. Эффективную модель выпуска технических средств для реабилитации создали в Китае: в ней задействованы и местные производители, и локализованные западные компании. Россия, конечно, отстает здесь на много лет», – говорит Игорь Гундеров, заместитель директора компании – производителя инвалидных колясок «Катаржина».
Периферийный статус реабилитации в национальной системе здравоохранения подчеркивают тарифы ОМС, в большинстве регионов и близко не покрывающие затрат медучреждений, оказывающих такие услуги. «У нас стоимость программы кардиореабилитации составляет от 200 тысяч рублей за 14 дней и от 300 тысяч за 21 день, – рассказывает завотделением кардиореабилитации клинического санатория «Барвиха» Роман Бузунов. – Средняя стоимость суток при проведении кардиореабилитации в Германии доходит до тысячи евро, а во многих российских регионах тариф на один койко-день по профилю «медицинская реабилитация» не превышает 2 тысяч рублей».
Группы преодоленного дня
И все же изданный Минздравом в 2012 году приказ №1705н помог навести хоть какой-то порядок в реабилитационном секторе, и пусть незначительно, но оптимизировал экономику процесса. Спустя еще два года Минздрав начал готовить к запуску в регионах пилотный проект внедрения трехэтапной медицинской реабилитации: от реанимации или интенсивной терапии – через рехаб-отделения и центры – к профильному амбулаторному звену, для почти восстановившихся или хроников. Оценивать прохождение пациентом всех этапов реабилитации предполагалось как законченный случай по специальной КСГ. По словам Галины Ивановой, ознакомленные с замыслом Минздрава региональные власти сначала оценивали собственные реабилитационные потребности и возможности, а уже потом подавали заявки на участие в апробации модели. Окончательное решение о принятии региона в пилотный проект принимал Минздрав.
Для понимания революционности замысла требуется уточнение: до запуска этого самого «пилота» реабилитация в государственных учреждениях на всей территории РФ обсчитывалась по медико-экономическим стандартам, то есть тариф подразумевал либо койко-день, либо укладывался в КСГ основного заболевания. Ни один из этих подходов не был эффективным. «Стандарты предполагали одни и те же реабилитационные мероприятия для пациентов с одним заболеванием и не предполагали критически важного в реабилитации индивидуального подхода. Например, у одного пациента после инсульта речь может быть нарушена, у другого – нет, а всем положен логопед. Получалось, что мы недофинансировали тяжелых пациентов и переплачивали за реабилитацию тех, у кого нет таких сложных патологий», – указывает на ущербность действующей системы Галина Иванова. Представители клиник добавляют к резюме главного внештатного специалиста Минздрава еще один штрих: обосновать реабилитацию перед страховыми компаниями, когда оплата проходит по КСГ основного заболевания, часто было очень сложно.
«Пилотом номер один» выступила Свердловская область, где внедрение трехэтапной медицинской реабилитации по формуле специализированной КСГ началось в 2014 году. «Была проведена огромная финансовая и экспертная работа по анализу групп, предлагаемых федеральным справочником КСГ и по так называемой дифференциации отдельных клинических групп. Говоря проще, специалисты проанализировали коэффициенты затрат для всех КСГ и изменили их таким образом, чтобы, с одной стороны, сохранить стоимость профиля, а с другой – компенсировать больницам реальные расходы, связанные с лечением пациента, – объясняет представитель Свердловского территориального фонда ОМС. – Если еще проще, «дешевые» болезни часто стали стоить еще дешевле, а «дорогие», но изначально недооцененные, напротив, выросли в цене». Свердловский эксперимент оказался настолько продуктивным, что 2016 году предложенная территориальным фондом разгруппировка профиля вошла в федеральный справочник КСГ и была рекомендована к использованию во всех субъектах РФ.
Помимо Свердловской области, в революционном проекте отметились еще 12 регионов. Как изначально и предполагалось, тестирование модели проводилось на базе двух-трех местных медорганизаций по одному из трех направлений – кардиологии, неврологии, травматологии-ортопедии. Регион сам мог выбирать как исполнителей, так и специализацию эксперимента. Представители клиник, принявших участие в проекте, все как один утверждают, что смена финансовой модели однозначно повысила их эффективность. Например, подмосковному Клиническому центру восстановительной медицины и реабилитации состоявшийся в 2016 году переход на новый способ оплаты помог, по словам главврача центра Максима Черемных, «увеличить оборачиваемость койки и принять на тысячу пациентов больше, чем годом ранее».
От большого – к громадному
В 2017 году к рехаб-эксперименту Минздрава подключилась Москва. Столица вошла в проект со своей концепцией развития реабилитационной службы и дорожной картой ее реализации. Документ, разрабатываемый НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, предусматривает четкую маршрутизацию пациентов по всем службам, занятым в трехступенчатой реабилитационной системе, к которой в столичном варианте добавлены еще и паллиативные клиники. Кроме того, москвичами будут разработаны клинические протоколы, «включающие технологии реабилитации, ведения и маршрутизации пациентов на основании доказательной базы и медико-экономической эффективности». Преобразования, подчеркивают авторы концепции, должны привести к интеграции медицинской и социальной частей реабилитации – детали этого сочленения сейчас прорабатываются с Департаментом труда и социальной защиты населения города. Услуги медицинской реабилитации, организованной по новой модели, смогут получить пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, спинальными и черепно-мозговыми травмами, травмами конечностей. Как объясняют в НИИ, в сформированную по этим профилям пациентскую аудиторию в основном попадают люди трудоспособного возраста с большим реабилитационным потенциалом.


Фото: pennstatehersheyorthoreport.org
Клиники для участия в проекте тоже отбирали эксперты НИИ совместно с Галиной Ивановой и внештатными специалистами ДЗМ по неврологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии. В три этапа специалисты оценили обеспеченность медучреждений кадрами, наличие соответствующего коечного фонда, диагностическую базу и, подчеркивают в НИИ, желание участвовать в эксперименте главного врача клиники. По итогам конкурсного отбора к запуску проекта были «допущены» шесть медорганизаций, перечень которых в ДЗМ, принимающем окончательное решение, пока не раскрывают.
Но туман вокруг операторов пилотного проекта не последнее «белое пятно» московского эксперимента: столица, например, пока не работает по КСГ, что, по словам Ивановой, требует отдельного решения. Кроме того, для запуска проекта придется разработать специальный реабилитационный модуль, который будет интегрирован в медицинские информационные системы клиник. В НИИ здравоохранения ДЗМ говорят, что появление закона о телемедицине даст возможность организовать третий этап медицинской реабилитации дистанционно, но этот вопрос тоже будет решаться в индивидуальном для каждого привлеченного медцентра порядке.
Всем медицинским организациям, участвующим в московском проекте, необходимо будет направить своих сотрудников на дополнительное обучение по профессиональным программам повышения квалификации, специально разработанным для каждого члена мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
Пилотный проект Минздрава по переводу рехаба на модель КСГ рассчитан на два года: к декабрю 2018-го все участвующие в эксперименте регионы должны будут представить свои отчеты и выводы. Подведение итогов наверняка поможет осуществлению замыслов по тотальной реставрации, а, по сути, созданию в индустрии здравоохранения нового реабилитационного сегмента.
Если планы Минздрава будут реализованы и в перечне медицинских специальностей появится еще одна позиция, а для врачей физической и реабилитационной медицины будут созданы профстандарты, это как минимум наведет порядок в системе отраслевых кадров. Сейчас, согласно приказу №1705н, в системе медицинской реабилитации участвуют врачи более 20 специальностей – от врачей-физиотерапевтов до оториноларингологов. А кроме них, медсестры по профилю, медицинские психологи, инструкторы по лечебной физкультуре. Количество этих специалистов непропорционально – неврологов в стране в 11 раз больше, чем врачей ЛФК, физиотерапевтов – в 12 раз больше, чем рефлексотерапевтов, и в 13 раз больше, чем врачей мануальной терапии. При этом практически во всех медорганизациях страны наблюдается острейший дефицит специалистов, компетентных в медицинской реабилитации. «Врача-реабилитолога пока нет, мы выходим из ситуации – у нас работают врачи-неврологи, некоторые из них имеют первичную специализацию по лечебной физкультуре, логопеды, которые прошли курсы по работе с пожилыми, медицинские психологи, – подтверждает тендецию главврач Центральной городской больницы №3 Екатеринбурга Александр Гальперин. – Эрготерапевта сначала заменяли медсестры, у них это не получилось, потом занимались просто психологи, сейчас мы ввели к ним инструктора ЛФК – результаты стали лучше».
Если получится следовать замыслу Стратегии развития санаторно-курортной отрасли, реабилитационный сегмент тоже окажется в выигрыше. «В принципе, заложенная в стратегии реабилитационная идея здравая, – говорит главврач санатория «Марьино» Управления делами президента Галина Кобзаева. – Все необходимые условия для оказания реабилитационной помощи, например, после травм, у санаториев, по крайней мере у нас, есть. Мы уже оказываем такие услуги. А статус реабилитационного центра, возможно, поможет нам получать больше пациентов по линии соцстраха».
Правда, сказать точно, сколько санаториев будет преобразовано в реабилитационные центры, пока сложно – разработчики стратегии посоветовали Vademecum найти ответ на этот вопрос в федеральном законе 1995 года №26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах». Там термин «природные лечебные ресурсы» определен достаточно широко. Это «минеральные воды, лечебные грязи, рапа лиманов и озер, лечебный климат, другие природные объекты и условия, используемые для лечения и профилактики заболеваний и организации отдыха».
Реабилитационные планы Минпромторга пока оцениваются заинтересованными участниками рынка неоднозначно. Например, у производителей медизделий оптимизма не рождают. «То, чем сейчас занимается Минпромторг, нужно было делать еще пять – семь лет назад. Сегодня в России почти все комплектующие для технических средств реабилитации – от резины до тормозов – импортные, – возмущается Игорь Гундеров из компании «Катаржина». – А если, не дай бог, введут санкции на зарубежную продукцию? Инвалиды останутся без средств реабилитации. Разве что Китай спасет».
Одним словом, правительственный план генеральной битвы за рехаб пока сыроват. Зато инвестиционный интерес к реабилитации есть у частников.

Мария Сидорова, Сергей Соболев, Евгений Речкин
Источник: Vademecum №9, 2017